Перелом стегна є основним ушкодженням структур опорно-рухового апарату серед осіб віком старше 65 років, який займає перше місце серед причин порушення життєдіяльності людей похилого віку (Guerin et al., 2010, Häkkinen et al., 2007). Згідно даних ВООЗ прогнозується значне збільшення кількості переломів стегна у людей через зростанням тривалості життя (Butle et al., 2010). У 2016 році понад 228 000 жінок та 109 000 чоловіків зареєстрованих Medicare (національна програма медичного страхування в США для осіб старше 65 років) були госпіталізовані з переломом стегнової кістки (у віці 65 років та старше) (Healthcare Cost and Utilization Project, 2016). Щорічно, у США, госпіталізують 316 000 людей через переломи шийки стегна, на лікування яких витрачають 4,9 мільярда доларів (MacKinlay, Falls & Lau et al., 2014).
Після перелому стегна часто спостерігається зниження сили м’язів, страх до падінь, обмеження мобільності, самообслуговування та соціальної участі, які тривають місяці після оперативних втручань (Bertram et al., 2011). Результати досліджень (Brauer et al., 2009) вказують, що ризик смерті протягом 3 місяців після переломів стегна збільшується у 8 разів (Haentjens et al., 2010), а після року становить 21,9% для жінок та 32,5 % для чоловіків (Brauer et al., 2009). Варто підкреслити, що ризик повторного перелому через рік становить від 4% до 8%, ймовірність якого зростає з віком, частіше у жінок та при наявності супутніх захворювань (Munson et al., 2018). До індивідуальних факторів ризику перелому стегна у осіб старше 65 років відноситься: вік, жіноча стать, етнічна приналежність, постменапауза без естрогенної терапії, прийом глюкокортикостероїдів (5 або більше мг на добу, преднізолон протягом 3 і більше місяців), ревматоїдний артрит, вторинний остеопороз, споживання алкоголю, геометрія стегнової кістки, попередні переломи стегна, анамнез переломів стегна у батьків, куріння, дефіцит вітаміну D, низький рівень споживання кальцію, гіпервітаміноз А та інші.
Дев’яносто відсотків усіх переломів стегна у людей 65 років і старших є результатом падіння на рівній поверхні (Dyer et al., 2016).
До факторів що збільшують ризик падіння належить: старший вік, перелом після 50 років, хвороба Паркінсона, діабет 2-ого типу, порушення візуально-просторового сприйняття та знижена швидкість ходьби.
Мал.1 Приклад мультидисциплінарного підходу при переломі стегна.
В основі організації лікування пацієнтів після перелому стегна лежить мультидисциплінарний підхід (American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2014, Brox et al., 2015, National Institute for Health and Care Excellence, 2017). В команду фахівців можуть входити хірург-ортопед, анестезіолог, ендокринолог, фізичний терапевт, ерготерапевт, медсестра, соціальний працівник та інші (Mak et al., 2010, Toussant & Kohia, 2005) (див рис. 1). Догляд за пацієнтами після перелому стегна включає надання послуг в стаціонарі, амбулаторно та в домашніх умовах, зі залученням фізичного терапевта та ерготерапевта на всіх етапах лікування. Команда фахівців повинна вирішувати завдання по зменшенню болю, ризику виникнення пролежнів, запобіганню падінь, оптимізувати мобільність, відновити незалежну побутову активність та соціальну участь.
Лікування перелому стегна залежить від локалізації та типу перелому, проте зазвичай включає хірургічне втручання та фізичну терапію. Консервативне ведення пацієнтів після перелому стегна включає тривалий ліжковий режим пов’язаний з можливими ускладненнями (аваскулярний некроз, пневмонія, пролежні, тромбоутворенням) та поганим загоєнням перелому. Хірургічне лікування дозволяє на ранній стадії забезпечити мобільність пацієнта з переломом стегна. Внутрішня фіксація може бути виконана за допомогою штифта, інтрамедулярного стегнового гвинта, компресійного динамічного гвинта і пластини. Вагомі докази вказують на доцільність ендопротезування при переломах шийки стегна зі зміщенням. (Brox et al., 2015; Roberts & Brox, 2015).
Під час фізикального обстеження пацієнта після перелому стегна можна спостерігати наступне:
- Втрата амплітуди руху стегна, особливо внутрішньої ротації.
- Вкорочення травмованої кінцівки, в положенні зовнішньої ротації та відведення стегна лежачи на спині.
- Біль при пасивному русі стегна.
- Може бути присутній набряк в ділянці перелому.
- Може бути присутній анталгічний тип ходьби.
- Біль при пальпації в ділянці паху.
- Неможливість стояти на ураженій нозі.
Для пацієнтів яким було проведено заміну суглобу рекомендовано протягом 12 тижнів уникати (див. мал 2):
- Згинання стегна більше 70-90 градусів.
- Зовнішньої ротації стегна.
- Приведення ноги дальше за середню лінію.
- Не нахиляти тулуб вперед нижче горизонтальної лінії.
- Barnsley, Barnsley & Page, 2015 у систематичному огляді зазначили, що при передньо-латеральному доступі, під час хірургічних втручань, спостерігається незначна частота вивихів, у порівнянні з латерально-заднім доступом. Особам, яким проведено ендопротезування кульшового суглобу передньо-латерельним доступом, дотримання рекомендованих застережень не зменшує ризик вивиху суглоба.
Мал. 2 Рекомендовані застереження для пацієнтів після ендопротезування кульшового суглобу.
2-3 дні після операції
Цілі фізичної терапії:
- Запобігти розвитку післяопераційної пневмонії та ателектазу.
- Підготувати пацієнта до активної програми вправ та переміщенню.
- Запобігти тромбоутворенню.
- Запобігти утворенню пролежнів.
- Підготувати пацієнта до активної програми вправ та переміщенню.
Втручання фізичної терапії:
- Навчити пацієнта дихальним вправам та відкашлюванню.
- Навчити пацієнта сидіти на ліжку з опущеними ногами.
3-5 дні після операції
Цілі фізичної терапії:
- Навчити ходьби з допоміжними засобами (ходунці, милиці) без супервізії.
- Досягти незалежності пацієнта в усіх способах переміщення.
- Збільшення сили ураженої кінцівки.
- Підготувати програму фізичної терапії на дому.
Втручання фізичної терапії:
- Підібрати відповідні допоміжні засоби, навчити необхідній техніці ходьби з допоміжним засобом. Навчити пацієнта толерувати дозволене осьове навантаження.
- Навчити переміщатись в ліжку, по сходах, долати архітектурні перешкоди, самостійно користуватись туалетом.
- В положенні лежачи на спині. Вправи на збільшення сили функціональних груп м’язів стегна, з акцентом на відвідні, розгиначі та згиначі стегна.
- В положенні сидячи на краю кушетки. Вправи на збільшення сили розгиначів гомілки та плантарних згиначів стопи.
- Розробити комплекс фізичних вправ з чітким дозуванням для виконання на дому.
- Навчити пацієнта та родичів виконувати комплекс фізичних вправ дотримуючись методичних рекомендацій та застережень.
Фізична терапія після виписки з стаціонару включає амбулаторні заняття та заняття самостійно на дому. На даному етапі програма включатиме аеробні вправи тривалістю 20-45 хв, 3 рази на тиждень з використанням стаціонарного велосипеда та бігової доріжки, прогресуючі вправи на збільшення сили м’язів нижньої кінцівки та покращення рівноваги. Вправи на дому рекомендовано виконувати кожен день тривалістю 30-45 хв.
Вправи з осьовим навантаженням важливі для відновлення мобільності, рівноваги, побутової функціональної активності, а відповідно і якості життя пацієнта. Вправи спрямовані на покращення рівноваги здатні зменшити ризик падінь. Приклади таких вправ: ходьба в сторони, стояння зі заплющеними очима, досягання предметів в положенні стоячи, присідання, вихід на сходинку.
Згідно мета-аналізу Wu, Mao, Wu (2019) виконання вправ на розвиток рівноваги протягом 6-ти місяців покращили ходьбу, силу нижніх кінцівок та повсякденну побутову активність в осіб після перелому стегна. Виконання протягом 6-ти місяців домашньої програми з фізичної терапії на основі активно-орієнтованого підходу покращує фізичні функції пацієнтів після перелому стегна.
У більшості клінічних випадків пацієнтам не вдається повернутись до переднього рівня функціонування після оперативного втручання, проте задля мінімізації негативних наслідків щодо функціонування ключову роль відіграє фізична терапія в довготерміновій перспективі.
Панасевич Т.Б. викладач Українського Католицького Університету,
фізичний терапевт
