Плечовий комплекс складається з чотирьох суглобів, які працюють злагоджено, що забезпечує оптимальний рух плеча. Багато патологічних станів можуть впливати на плечовий комплекс. Як і в інших частинах опорно-рухового апарату можуть бути результатом гострої травми, або повторюваних мікротравм. Гостра або хронічна травма може призвести до порушення руху, сили, кінестезії або динамічної стабільності. Важливо те, що для успішної реабілітації обстеження та лікування патології є такими ж важливими, як і розуміння її впливу на нормальну функцію плеча. Незалежно від основної патології цілями реабілітації є функціональне відновлення та повернення пацієнтів до попереднього рівня активності. Як фізичні терапевти ми можемо позитивно впливати на всі ці компоненти.
Найважливішим фактором, який визначає успіх чи невдачу конкретного протоколу реабілітації плеча, є встановлення правильного діагнозу. У теперішньому середовищі охорони здоров’я лікарі первинної ланки можуть направляти пацієнтів на фізичну терапію. Якщо після обстеження та лікування у пацієнта не спостерігається прогресу, слід розглянути повторну оцінку з наступним направленням на відповідну діагностику (тобто рентгенографію, комп’ютерну томографію або магнітно-резонансну томографію). Наприклад, задній вивих головки плечової кістки у 80% випадків пропускається першим лікарем і може бути очевидним лише на рентгенограмах пахвової ділянки.
Складаючи програму фізичної терапії, необхідно враховувати кілька факторів:
- ступінь і тип механічного пошкодження,
- хронічність проблеми,
- сила і витривалість м’язів ротаторної манжети і м’язів які рухають лопатку,
- гнучкість м’яких тканин навколо плеча,
- тип активності пацієнта після фізичної терапії.
Реабілітація повинна бути спрямована на усунення болю та відновлення функціональних рухів за рахунок динамічної стабільності ротаторної манжети та м’язів лопатки. Під час усіх терапевтичних заходів слід уникати болючих рухів і положень.
Реакція тканин є основним фактором у визначенні прогнозу та цілей, початкових втручань і швидкості прогресування вправ. Оскільки це відображатиме рівень запалення у пацієнта, його слід оцінювати на початку та протягом усього періоду реабілітації, щоб скорегувати лікування.
Загалом, реабілітація після травми чи операції повинна починатися з ранніх рухів, щоб допомогти відновити нормальну механіку плеча. Це може включати активний або пасивний діапазон рухів (ROM) або мобілізацію суглобів з урахуванням біомеханічних властивостей тканини, що загоюється. Переваги ранньої мобілізації, доведені у літературі щодо інших частин тіла, включають зменшення болю та покращене загоєння тканин. Тривала іммобілізація може бути причиною розвитку подальших порушень через гальмування(інгібування) ротаторної манжети, м’язову атрофію та поганий нервово-м’язовий контроль. Відсутність активного руху в плечовому комплексі порушує нормальний кінематичний зв’язок між плечовим і лопатково-грудним суглобами і може призвести до аномалій ротаторної манжети. Амплітудні вправи не слід виконувати, якщо фізичний терапевт і лікар вважають, що хірургічне відновлення може бути скомпрометовано. Низька ступінь мобілізації суглоба може допомогти в модуляції болю шляхом активації механорецепторів типу I, не спричиняючи розтягнення або деформації капсули.
Терапевтичні вправи на зміцнення м’язів мають враховувати структури загоєння, одночасно готуючи пацієнта до його функціональних цілей. З цією метою слід розглянути відповідний тип напруження вправ: ізометричний, концентричний або ексцентричний із відкритим або закритим кінематичним ланцюгом. Необхідно також враховувати кількість м’язової активації при кожній вправі. Ці фактори визначатимуть відповідність обсягу навантаження на суглоб на поточному етапі реабілітації пацієнта.
Залучення лопатково-грудної мускулатури є важливим компонентом реабілітації плеча. Лопатково-грудні м’язи забезпечують стабільну основу для плеча і є обов’язковими для оптимальної функції плеча завдяки своїй ролі динамічних стабілізаторів лопатково-грудного суглоба. Слабкість лопатки може сприяти субакроміальному імпіджменту, впливаючи на режим роботи м’язів і лопатково-плечового ритму.
Терапевтичні вправи повинні впливати не тільки на зміцнення м’язів плечового пояса, а й нервово-м’язове перенавчання. Роль ротаторної манжети полягає в тому, щоб забезпечити динамічну стабільність плечового суглоба, працюючи зі стабілізаторами лопатки, щоб рухати верхню кінцівку послідовним, скоординованим способом. Координацію м’язів і кінестезію можна покращити за допомогою спеціальних методів втручання. Корисними компонентами лікування можуть бути тренування, ритмічна стабілізація та/або пропріоцептивні нейром’язові вправи.
З плечовим комплексом важливо працювати від менш провокативних позицій до більш провокативних. Наприклад, зовнішня ротація, виконане рукою збоку, потенційно буде менш обтяжливим, ніж виконання під кутом 90 градусів. Однак для функціональних цілей пацієнта може бути важливим виконання роботи або заняття спортом; тому пацієнтам може знадобитися переходити до терапевтичних заходів у цій позиції. Хоча виконання горизонтального відведення лежачи з повною зовнішньою ротацією демонструє високу електроміографічну (ЕМГ) активність надостного м’яза, воно може викликати симптоми у пацієнтів із імпінджмент-синдромом.
Заходи, пов’язані з поверненням до занять спортом, повинні бути включені в заключні фази реабілітації. Після того, як пацієнт продемонструє достатню силу та нервово-м’язовий контроль, щоб бути готовим до пліометричних вправ, ці вправи підвищать потужність і максимальне напруження ротаторної манжети та лопаткових м’язів для забезпечення необхідного переходу до високошвидкісної діяльності. Крім того, інтервальні спортивні програми тренуватимуть мускулатуру відповідно до конкретних вимог окремого виду спорту.
Підготували: Юрій Мельник та Тарас Панасевич
Використані джерела:
Ellenbecker TS: Clinical Examination of the Shoulder, St. Louis, 2004, Saunders.
Ellenbecker TS, Roetert EP, Bailie DS, et al: Glenohumeral joint total rotation range of motion in elite tennis players and baseball pitch- ers, Med Sci Sports Exerc 34(12):2052–2056, 2002.
Manske RC: Electromyographically assessed exercises for the scapu- lar muscles, Athl Ther Today 11:19–23, 2006.
Manske RC, Meschke M, Porter A, et al: A randomized controlled single-blinded comparison of stretching versus stretching and joint mobilization for posterior shoulder tightness measured by internal rotation motion loss, Sports Health 2:94–100, 2010.
Manske RC, Stovak M: Preoperative and postsurgical musculoskele- tal examination of the shoulder. In Manske RC, editor: Postsurgical Orthopedic Sports Rehabilitation. Knee and Shoulder, St. Louis, 2006, Mosby.
Osbahr DC, Cawley PW, Speer KP: The effect of continuous cryother- apy on glenohumeral joint and subacromial space temperatures in the postoperative shoulder, Arthroscopy 18(7):748–754, 2002.
Singh H, Osbahr DC, Holovacs TF, et al: The efficacy of continuous cryotherapy on the postoperative shoulder: a prospective, random- ized investigation, J Shoulder Elbow Surg 10(6):522–525, 2001.
Speer KP, Warren RF, Horowitz L: The efficacy of cryotherapy in the postoperative shoulder, J Shoulder Elbow Surg 5(1):62–68, 1996. Wilk KE, Reinold MM, Macrina LC, et al: Glenohumeral internal rotation measurements differ depending on stabilization techniques, Sports Health 1(2):131–136, 2009.
Clark MG, Dewing CB, Schroder DT, et al: Normal shoulder out- come score values in the young, active adult, J Shoulder Elbow Surg 18:424–428, 2009.
Davies GJ, Dickoff-Hoffman S: Neuromuscular testing and rehabilita- tion of the shoulder complex, J Orthop Sports Phys Ther 18:449–458, 1993.
Engle RP, Canner GC: Posterior shoulder instability: Approach to rehabilitation, J Orthop Sports Phys Ther 10:488–494, 1989.
Hintermeister RA, Lange GW, Schultheis, et al: Electromyographic activity and applied load during shoulder rehabilitation exercises using elastic resistance, Am J Sports Med 26:210–220, 1998.
Leggin BG, Michener LA, Shaffer MA, et al: The Penn Shoulder Score: Reliability and Validity, J Orthop Sports Phys Ther 36:138–151, 2006. McMullen J, Uhl TL: A kinetic chain approach for shoulder rehabilitation, J Athl Train 35:329–337, 2000.
Meister K, Andrews JR: Classification and treatment of rotator cuff injuries in the overhead athlete, J Orthop Sports Phys Ther 12:413–421, 1993.
Poppen NK, Walker PS: Forces at the glenohumeral joint in abduction, Clin Orthop Relat Res 135:165–170, 1978.
Rubin BD, Kibler WB: Fundamental principles of shoulder rehabilitation: Conservative to postoperative management, Arthroscopy 18:29–39, 2002.
Schmitt L, Snyder-Mackler L: Role of scapular stabilizers in etiology and treatment of impingement syndrome, J Orthop Sports Phys Ther 29:31–38, 1999.
