Синдром грушоподібного м’язу

Синдром грушоподібного м’язу – це периферичний неврит сідничного нерва, спричинений аномальним станом грушоподібного м’яза (DiGiovanna et al, 2005, Boyajian-O’Neill et al, 2008, Cheatham et al, 2016). Han et al. 2017 запропонували визначення синдрому грушоподібного м’язу, як захворювання, що характеризується симптомами, спричиненими стисненням / подразненням сідничного нерва грушоподібним м’язом при виході з сідничної вирізки. Під час клінічної диференціальної діагностики часто трапляються труднощі в оцінці даного синдрому. Синдром може “маскуватися” під інші соматичні дисфункції, такі як міжхребцевий дисцит, поперекова радикулопатія, сакроілеїт, ішіас та вертлюговий бурсит (Boyajian-O’Neill et al, 2008). За підрахунками, від 6 до 36% пацієнтів, яким діагностовано болі в попереку, насправді мають синдром грушоподібного м’язу (Foster et al, 2002, Papadopoulos  et al, 2004, Boyajian-O’Neill et al, 2008).

Filler et al. провели дослідження, в якому взяла участь  239 хворих на ішіас. У 46% хірургічне втручання виявилось невдалим і неможливим встановити точну причину їх ішіасу. Після проведення МР-нейрографії та інтервенційної МР-томографії остаточно  було діагностовано синдром грушоподібного м’язу у 67,8% хворих.

Клінічні симптоми та ознаки синдрому грушоподібного м’язу (Boyajian-O’Neill et al, 2008).

Критерії включення та виключення для синдрому грушоподібного м’язу (Han et al. 2017)

Функція грушоподібного м’язу включає зовнішню ротацію стегна, незначне відведення та підтримку стабільності постави під час стояння та ходьби (Boyajian-O’Neill et al, 2008).

Синдром грушоподібного м’язу частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків (6:1), можливо, через біомеханіку, пов’язану з ширшим кутом чотириголового м’яза стегна (тобто „кутом Q”) в ділянці тазу у жінок (Pace et al, 1976).

У літературі описано два типи синдрому грушоподібного м’язу.

Первинний синдром грушоподібного м’язу пов’язаний з анатомічною причиною, такою як розщеплений сідничний нерв, розщеплений грушоподібний м’яз або сідничний нерв з неправильним шляхом. Цей стан є рідшим, і слід провести комплексну диференціальну діагностику, щоб виключити більш загальні патологічні стани (Windisch et al, 2007).

Вторинний синдром грушоподібного м’язу є більш поширеним явищем і може бути наслідком макротравми або мікротравми. Макротравма може включати травматичне пошкодження сідниць, яке призводить до пошкодження м’яких тканин, запалення та спазму м’язів і спричинює стиснення сідничного нерва. Мікротравма може бути наслідком надмірного навантаження на м’яз (наприклад, тривалої ходьби або бігу) або прямого здавлення (наприклад, сидіння на твердій поверхні), яке може стиснути сідничний нерв. Синдром також може бути пов’язаний з порушенням функцій крижової кістки (Boyajian-O’Neill et al, 2008). Первинний синдром зустрічається  менше 15% випадків синдромом грушоподібного м’язу  (Papadopoulos  et al, 2004, Guanche, 2014).

Потенційні джерела патології, пов’язаної з синдромом грушоподібного м’яза, включають:

a. Гіпертрофія грушоподібного м’яза.

Причиною глибокого болю в сідниці може бути асиметрично збільшений грушоподібний м’яз із зміщенням сідничного нерва вперед. Асиметрія м’язів  становила  66% специфічність та 46% чутливість  під час виявлення пацієнтів із синдромом грушоподібного м’язу. Різниця гіперінтенсивністю сідничного нерва в ділянці  сідничної вирізки складала специфічність 93% та чутливість 64% у пацієнтів із грушоподібним синдромом, на відмінну від тієї сторони, що не мала подібних симптомів (Lewis et al, 2006). (Про специфічність та чутливість можна почитати тут: https://rehabprime.com/how-to-pick-up-functionally/)

b. Динамічне защемлення сідничного нерва грушоподібним м’язом.

Динамічне защеплення сідничного нерва грушоподібним м’язом не рідкість (Martin et al, 2011). Остаточний діагноз ставиться ендоскопічно, що демонструє защемлення під час динамічних маніпуляцій. Dezawa et al. (2003) повідомляли про ендоскопічне вивільнення грушоподібного м’язу, і необхідну подальшу перевірку правильної рухливості нервів.

c. Аномальний проходження сідничного нерва (анатомічні варіації).

Наявно обмаль інформації щодо описів варіацій розташування грушоподібного м’яза і сідничного нерва (Beaton et al, 1937, Smoll et al, 2010, Natsis et al, 2014, Guvencer et al, 2009).

Сідничний нерв може ділитися на загальний малогомілковий та великогомілковий нервові компоненти в ділянці тазу (Natsis et al, 2014).

Beaton та Anson вперше описали шість категорій анатомічних варіацій розташування грушоподібного м’яза відносно сідничного нерва (рис. 1).

Рис. 1 Анатомічні варіації взаємозв’язку розташування грушоподібного м’яза та сідничного нерва (a-f) Діаграми ілюструють шість варіантів, описаних Бітоном та Енсоном (1938).

(a) Нероздільний нерв проходить під грушоподібним м’язом (нормальний хід).

(b) Розділений сідничний нерв, що проходить через і нижче грушоподібного м’яза.

(c) Розділений нерв, що проходить вище і нижче нерозділеного м’яза.

(d) Нерозділений сідничний нерв, що проходить через грушоподібний м’яз.

(д) Розділений нерв, що проходить через і над м’язовими головками.

(f) Нероздільний сідничний нерв, що проходить над нерозділеним м’язом.

(g) Діаграма, що демонструє додаткову варіацію типу В, що складається з малого додаткового грушоподібного м’яза (AP) зі своїм окремим сухожиллям. 

SN сідничний нерв, P грушоподібний м’яз, SG верхній близнюковий м’яз.

Анатомічні варіації самі по собі не завжди є причиною симптомів глибокого болю в ділянці сідниці, оскільки у деяких безсимптомних пацієнтів виявляють ці варіації, а у деяких пацієнтів зі симптомами вони відсутні.

d. Аномальні прикріплення.

Аномальні прикріплення м’язу включають варіації проксимальної (внутрішньо- або поза-тазової) або дистальної ділянки прикріплень (Windisch et al, 2007, Arora et al, 2010).

e. Вторинна компресія сідничного нерва, внаслідок фіброзу, після класичної відкритої операції при синдромі грушоподібного м’яза.

Цей вид хірургічного втручання має відносно високий рівень післяопераційного фіброзу з подальшим «захопленням» сідничного нерва (Martin et al, 2014, Guanche et al, 2014).

f. Стани, пов’язані з травмою або надмірним навантаженням: судоми, тендиноз, розтяги, кальцинуючий тендиноз або спазм м’яза.

Лікування зазвичай складається з фізичної терапії. Спазм грушоподібного м’язу – це діагноз виключення, який слід відрізняти лише від динамічного защемлення, не пов’язаного з невритом при МР-томографії (Fanucci et al, 2001, Martin et al, 2014).

Підготував: Мельник Юрій

Джерела

1. Boyajian-O’Neill LA, McClain RL, Coleman MK, Thomas PP. Diagnosis and management of piriformis syndrome: an osteopathic approach. J Am Osteopath Assoc. 2008;108(11):657–664.

2. Cass SP. Piriformis syndrome: a cause of nondiscogenic sciatica. CurrSports Med Rep. 2015;14(1):41–44.

3. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins: Baltimore; 2014.

4. Windisch G, Braun EM, Anderhuber F. Piriformis muscle: clinical anatomy and consideration of the piriformis syndrome. Surg Radiol Anat. 2007;29(1):37–45. 

5. Pace JB, Nagle D. Piriform syndrome. West J Med. 1976;124:435–439.

6. Cheatham, Scott W., editor. | Kolber, Morey J., editor. Orthopedic management of the hip and pelvis / [edited by] Scott W. Cheatham, Morey J. Kolber. St. Louis, Missouri : Elsevier, Inc., [2016]

7. Lewis AM, Layzer R, Engstrom JW, Barbaro NM, Chin CT. Magnetic resonance neurography in extraspinal sciatica. Arch Neurol. 2006;63(10):1469–72.

8. Filler AG, Gilmer-Hill H. Piriformis syndrome, obturator internus syndrome, pudendal nerve entrapment, and other pelvic entrapments. In: Winn HR, editor. Youmans neurological surgery. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2009. p. 2447–55.

9. Boyajian-O’Neill LA, McClain RL, Coleman MK, Thomas PP. Diagnosis and management of piriformis syndrome: an osteopathic approach. J Am Osteopath Assoc. 2008;108(11):657–664.

10. DiGiovanna EL, Schiowitz S, Dowling DJ, eds. An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

11. Papadopoulos EC, Khan SN. Piriformis syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature. Orthop Clin North Am. 2004;35:65-

12. Beaton LE, Anson BJ. The sciatic nerve and the piriformis muscle: their interrelation a possible cause of coccygodynia. J Bone Joint Surg Am.938;20:686-688. Available at: http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/20/3/686. Accessed September 9, 2008. Saunders Co; 1980.

13. Hollinshead HW. Buttock, hip joint and thigh. In: Anatomy for Surgeons: The Back and Limbs. Vol 3. 2nd ed. New York, NY: Hoeber Medical Division, Harper and Row; 1969:663-666.

14. Beason LE, Anson B.J. The relation of the sciatic nerve and its subdivisions to the piriformis muscle. Anat Record. 1937;70:1-5.

15. Pecina M. Contribution to the etiological explanation of the piriformis syndrome. Acta Anat (Basel). 1979;105:181-187.

16. Benzon HT, Katz JA, Benzon HA, Iqbal MS. Piriformis syndrome: anatomic considerations, a new injection technique, and a review of the literature.Anesthesiology. 2003;98:1442-1448.

17. Bergman RA, Afifi AK, Miyauchi R. Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation. 1995-2008. Anatomy Atlases Web site. Available at:http://www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/AnatomyHP.shtml. Accessed September 9, 2008.

18. Freiberg AH, Vinke TH. Sciatica and the sacro-iliac joint. J Bone Joint Surg Am. 1934;16:126-136. Available at: http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/16/1/126. Accessed September 9, 2008.

19. Suk Ku Han, MD, Yong Sik Kim, MD*, Tae Hyeon Kim, MD, Soo Hwan Kang, MD/ Surgical Treatment of Piriformis Syndrome Department of Orthopaedic Surgery, St. Paul’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Clinics in Orthopedic Surgery 2017;9:136-144 

20. Martin HD, Shears SA, Johnson JC, Smathers AM, Palmer IJ. The endoscopic treatment of sciatic nerve entrapment/deep gluteal syndrome. Arthroscopy. 2011;27(2):172–81.

21. Martin HD, Palmer IJ, Hatem MA. Deep gluteal syndrome. In: Nho S, Leunig M, Kelly B, Bedi A, Larson C, editors. Hip arthroscopy and hip joint preservation surgery. New York: Springer; 2014. p. 1– 17.

22. Guanche CA. Hip arthroscopy techniques: deep gluteal space access. In: Nho S, Leunig M, Kelly B, Bedi A, Larson C, editors. Hip arthroscopy and hip joint preservation surgery. New York: Springer; 2014. p. 1–12.

23. Papadopoulos EC, Khan SN. Piriformis syndrome and lowback pain: a new classification and review of the literature. Orthop Clin North Am. 2004;35(1):65–71

24. Lewis AM, Layzer R, Engstrom JW, Barbaro NM, Chin CT. Magnetic resonance neurography in extraspinal sciatica. Arch Neurol. 2006;63(10):1469–72

25. Fanucci E, Masala S, Sodani G, Varrucciu V, Romagnoli A, Squillaci E, et al. CT-guided injection of botulinic toxin for percutaneous therapy of piriformis muscle syndrome with preliminary MRI results about denervative process. Eur Radiol. 2001;11(12):2543–8.

26. Dezawa A, Kusano S,Miki H. Arthroscopic release of the piriformis muscle under local anesthesia for piriformis syndrome. Arthroscopy. 2003;19(5):554–7.

27. Beaton LE, Anson BJ. The relation of the sciatic nerve and its subdivisions to the piriformis muscle. Anat Rec. 1937;70:1–5.

28. Smoll NR. Variations of the piriformis and sciatic nerve with clinical consequence: a review. Clin Anat. 2010;23(1):8–17.

29. Natsis K, Totlis T, Konstantinidis GA, Paraskevas G, Piagkou M, Koebke J. Anatomical variations between the sciatic nerve and the piriformis muscle: a contribution to surgical anatomy in piriformis syndrome. Surg Radiol Anat. 2014;36(3):273–80.

30. Güvençer M, Iyem C, Akyer P, Tetik S, Naderi S. Variations in the high division of the sciatic nerve and relationship between the sciatic nerve and the piriformis. Turk Neurosurg. 2009;19(2):139–44.

31. Windisch G, Braun EM, Anderhuber F. Piriformis muscle: clinical anatomy and consideration of the piriformis syndrome. Surg Radiol Anat. 2007;29(1):37–45.

32. Arora J, Mehta V, Kumar H, Suri RK, Rath G, Das S. A rare bimuscular conglomeration gluteopiriformis case report. Morphologie. 2010;94(305):40–3.