Ін’єкції кортикостероїдів (CSI) зазвичай використовуються для лікування болю в структурах опорно-рухового апарату, але їх широке використання не означає, що вони завжди використовуються належним чином. Як фізіотерапевти, ми часто стикаємося з пацієнтами, які страждають від постійного болю, і цікавляться, чи може CSI принести їм користь. Бути в курсі останніх досліджень і рекомендацій є надзвичайно важливим для нас, щоб повністю зрозуміти роль, обмеження та переваги CSI при різних захворюваннях опорно-рухового апарату, щоб ми могли допомогти нашим пацієнтам приймати обґрунтовані рішення.
Ризики та переваги
Цікаво, що більшість негативних побічних ефектів кортикостероїдів пов’язані з тривалим пероральним застосуванням, а не місцевими ін’єкціями. Однак це не означає, що використання CSI не має побічних ефектів.
Місцеві побічні ефекти можуть включати:
Артропатія суглобів
Ослаблення сухожиль
Загострення після ін’єкції (один із п’яти пацієнтів)
Місцева кровотеча/синці
Депігментація шкіри
Місцева інфекція
Жирова атрофія
Деякі важливі системні ефекти можуть включати:
Порушення контролю діабету
Порушення менструального циклу
Імуносупресія
Анафілаксія
Підвищення систолічного артеріального тиску
Нас, як фізичних терапевтів, головним чином хвилює ризик цілісності структур опорно-рухового апарату, зокрема кісток, хрящів і сухожиль. В систематичному огляді було виявлено, що CSI може призвести до змін у колагені сухожилля, включаючи некроз колагену та зниження його синтезу, потенційно збільшуючи ризик розриву сухожилля (1). Що стосується хряща, було виявлено, що високі дози можуть призвести до апоптозу, хондроцитів і зниження синтезу колагену (2). Незважаючи на ці ризики та, здавалося б, короткочасні переваги, різні клінічні рекомендації все ще підтримують використання CSI як допоміжної терапії. Ін’єкційна терапія залишається спірною темою в дослідженнях охорони здоров’я;
CSI при болю в коліні. Однією з найпоширеніших областей використання CSI є коліно, особливо при остеоартриті колінного суглоба. Рекомендації Національного інституту охорони здоров’я та догляду (NICE) (3) рекомендують клініцистам розглядати CSI тільки тоді, коли інші фармакологічні методи лікування неефективні або непридатні, або для підтримки терапевтичних вправ.Також важливо повідомити пацієнтів, що ефект є короткочасним (2-10 тижнів).
Хоча рекомендації підтримують використання CSI в деяких ситуаціях, важливо розуміти потенційні ризики, пов’язані з повторним використанням. В одному дослідженні було встановлено, що застосування CSI кожні три місяці протягом двох років призвело до значної втрати об’єму хряща без зменшення болю в колінах у людей з остеоартритом коліна (4). Додаткове дослідження показало, що повторні CSI можуть прискорити прогресування остеоартриту та спричинити швидке руйнування суглобів, втрату кісткової тканини та субхондральні переломи (5). Для тих, хто використовує CSI, щоб створити «вікно можливостей» для фізичних вправ, одне дослідження показало, що CSI уколіні, яке болить за два тижні до початку програми вправ не дає жодних додаткових переваг порівняно з контрольною групою (6). Крім того, внутрішньосуглобові CSI протягом трьох місяців перед тотальним ендопротезуванням колінного суглоба можуть значно підвищити ризик інфікування спротезованого суглоба (7). Наразі докази підтверджують використання CSI лише за умови введення більш ніж за шість місяців до операції. Це не означає «ні» використанню CSI для лікування остеоартритуколінного суглоба, але це фактори, про які слід пам’ятати та інформувати свого пацієнта. Особливо важливо підкреслити, що потенційні переваги є лише короткочасними, а також ризики, пов’язані з повторним використанням.
CSI для плеча Інша поширена зона для використання CSI – це плече. Знайомим сценарієм можуть бути пацієнти, яким поставлено діагноз «бурсит», і їм повідомили, що може бути показано CSI. Для тих, хто має справу зі значним і постійним болем, що погіршує якість життя, CSI може здатися спокусливим швидким рішенням. Інші, можливо, чули від друзів чи знайомих про те, як CSI чарівним чином усунув їхній біль у плечі. У таких ситуаціях дуже важливо мати актуальну інформацію, щоб навчати та встановлювати реалістичні очікування для своїх пацієнтів. Мета-аналіз виявив, що для людей із субакроміальнимболем не було різниці між CSI та контрольною групою через три місяці, і приблизно кожен п’ятий пацієнт відчував невелике тимчасове полегшення болю (8). Для когось це прийнятно, просто щоб трохи відчути полегшення. Однак, озброївши своїх пацієнтів знаннями ризиків і переваг, це найкращий спосіб допомогти їм прийняти правильне для себе рішення.
Підведення підсумків.
Дуже важливо вести чесні розмови з нашими пацієнтами про переваги та обмеження CSI. Хоча ці ін’єкції можуть надати значуще короткочасне полегшення для деяких, їх слід розглядати як один із інструментів у комплексному плані лікування, а не як окреме рішення. Навчання пацієнтів важливості довгострокових стратегій лікування, таких як силові тренування, вправи на розтяг та модифікація способу життя, допоможе їм досягти кращих результатів у довгостроковій перспективі. Підводячи підсумок, CSI є найбільш ефективними, якщо їх використовувати з розумом і в поєднанні з іншими, більш стійкими стратегіями управління. Розуміючи їхню роль і навчаючи наших пацієнтів, ми можемо допомогти їм орієнтуватися у варіантах лікування та працювати над тривалим полегшенням і покращенням функцій.
Підготував Тарас Панасевич
Список джерел
1. Dean BJ, Lostis E, Oakley T, Rombach I, Morrey ME, Carr AJ. The risks and benefits ofglucocorticoid treatment for tendinopathy: a systematic review of the effects of localglucocorticoid on tendon. Semin Arthritis Rheum. 2014 Feb;43(4):570-6.
2. Wernecke C, Braun HJ, Dragoo JL. The Effect of Intra-articular Corticosteroids on ArticularCartilage: A Systematic Review. Orthop J Sports Med. 2015 Apr27;3(5):2325967115581163.
3. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. London: National Institute for Healthand Care Excellence (NICE); 2022 Oct 19. (NICE Guideline, No. 226.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK588843/
4. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, Price LL, Driban JB, Zhang M, Ward RJ. Effectof Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in PatientsWith Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 May16;317(19):1967-1975.
5. Kompel AJ, Roemer FW, Murakami AM, Diaz LE, Crema MD, Guermazi A. Intra-articularCorticosteroid Injections in the Hip and Knee: Perhaps Not as Safe as We Thought? Radiology. 2019 Dec;293(3):656-663.
6. Henriksen M, Christensen R, Klokker L, Bartholdy C, Bandak E, Ellegaard K, Boesen MP, Riis RG, Bartels EM, Bliddal H. Evaluation of the benefit of corticosteroid injection beforeexercise therapy in patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2015 Jun;175(6):923-30.
7. Baums MH, Aquilina J, Pérez-Prieto D, Sleiman O, Geropoulos G, Totlis T. Risk analysis ofperiprosthetic knee joint infection (PJI) in total knee arthroplasty after preoperativecorticosteroid injection: a systematic review : A study performed by the Early-Osteoarthritisgroup of ESSKA-European Knee Associates section. Arch Orthop Trauma Surg. 2023 May;143(5):2683-2691.
8. Mohamadi A, Chan JJ, Claessen FM, Ring D, Chen NC. Corticosteroid Injections GiveSmall and Transient Pain Relief in Rotator Cuff Tendinosis: A Meta-analysis. Clin OrthopRelat Res. 2017 Jan;475(1):232-243.
